このぺージは、保険金を請求されるお客様のご報告を受け、ご請求に必要な書類のご案内をいたします。

以下の項目を、ご入力下さい。
契約証・証券番号 ： 例）AB12345
[半角]
どちらからのご報告ですか（帰国後であれば日本、滞在先であればその国名をご入力ください。）
国名
お名前 ：
漢字またはローマ字  フリガナ[全角]

住　　　所
：
（１）郵便番号を半角で入力し、「住所検索」ボタンをクリックしてください。
〒 - [半角] >>>>

（２）市区町村名までの住所を確認してください。

（３）つづきのご住所を入力してください。マンション・ビル名までご入力ください。
※必ずマンション・ビル名までご入力ください。
※住所の続きがない場合は「-」をご入力ください。
TEL ： [半角]（入力例03-3210-1234）
FAX ： [半角]（入力例03-3210-1234）
e-mail ： [半角]
請求内容 ：
事 故 日
(あるいは初診の日) 		：
年 月 日
事故場所
(120文字以内) 		：
事故状况
(120文字以内) 		：
ご請求先 ：


■ スーツケース修理サービスを希望される方は、「事故状況」欄に、「スーツケース修理サービス希望」と明記してください。
本サービスは、日本帰国後のご請求の際にだけ利用することができるもので、サービスの提供は国内に限られます。
＊ スーツケース修理サービスとは：スーツケース、かばん等が破損した場合に、弊社と提携しているかばんの修理専門業者（株式会社山澤工房 http://yamazawa-kobo.com/）をご紹介し、修理を行うサービスです。
詳しい内容については、弊社担当者までお問合せください。
■ ありがとうございました。以上の内容で、事故の受付を行ないます。 （注意：日本国外でのご請求の方は、 小切手でのお支払いになります。小切手の換金は現地で銀行口座が必要になります。 詳しくはこちら）
承認番号：HP-486-200806 無断での使用・複製は禁じます。