■■■メールの受信許可のお願い■■■
このたびの被害に関する受付確認メールおよび
デジタル保険金請求に必要なメールを受信するには、
下記ドメインの受信を許可してください。
(営業目的の使用は一切いたしません)
@aig.co.jp
@docusign.net
@docusign.com

被害についてご入力いただく前に、下記についてご回答をお願いいたします。

【質問】
地震または浸水による被害ですか?
お手元に保険証券または証券番号をご準備いただいていますか?
業務で使用する建物または業務用動産の被害ですか?
台風20号(2018年8月)または台風21号(2018年9月)の被害について、
既に弊社にご連絡いただいていますか?
旧富士火災海上保険でご加入いただいたご契約ですか?
Webページから保険金請求書類を提出する「デジタル保険金請求」を希望されますか?
個人情報の取り扱いおよび同意事項に、同意の方のみ「はい」を選択してください。
(営業店・代理店の方がお客様に代わってご記入いただくことはできません)


契約証・証券番号

      [半角]
※複数の証券がある場合にご入力ください
ご契約者さまの氏名
漢字  フリガナ
ご契約者さまの連絡先 (TEL) [半角](入力例03-3210-1234)

ご契約者さまの住所


(1)郵便番号を半角で入力し、「住所検索」ボタンをクリックしてください。
- [半角] >>>>

(2)市区町村名までの住所を確認してください。

(3)つづきのご住所を入力してください。マンション・ビル名までご入力ください。
※必ずマンション・ビル名までご入力ください。
※住所の続きがない場合は「-」をご入力ください。


保険の対象の所在地
※上記の住所と異なる場合のみ
入力してください。


(1)郵便番号を半角で入力し、「住所検索」ボタンをクリックしてください。
- [半角] >>>>

(2)市区町村名までの住所を確認してください。

(3)つづきのご住所を入力してください。マンション・ビル名までご入力ください。
※必ずマンション・ビル名までご入力ください。
※住所の続きがない場合は「-」をご入力ください。

事故発生日時
分頃
損害状況 <建物>…柱・基礎・屋根・外壁・内壁など、具体的な損害について入力してください。

(500文字以内)
<家財>…食器陶器・電気器具・家具類・身の回り品・衣類寝具など、具体的な
損害について入力してください。
※室内の後片付けをされる場合には、被害の状況がわかるように可能な限り写真を
お撮りいただくようお願いいたします。

(500文字以内)
<その他>…上記のいずれにも当てはまらない損害などがございましたら、
こちらに入力してください。

(500文字以内)
ご入力者さまの氏名
漢字  フリガナ
ご入力者さまの連絡先 (TEL) [半角](入力例03-3210-1234)
(e-mail) [半角]
(e-mail確認用)
確認の為、e-mailアドレスをもう一度入力してください。
ご入力者さまと
ご契約者さまとの関係



 氏名  (TEL)
弊社よりご連絡をさせていただきますが、受付の
状況によりましてはお時間をいただくことがござい
ます。あらかじめご了承ください。
最終更新日:2018/10/10 SV-00005C