このぺージは、保険金を請求されるお客様のご報告を受け、ご請求に必要な書類のご案内をいたします。

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契約証・証券番号 [半角]
加入者番号 [半角]
学校名
被保険者
(負傷者)
 漢字  フリガナ

住   所


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(2)市区町村名までの住所を確認してください。

(3)つづきのご住所を入力してください。マンション・ビル名までご入力ください。
※必ずマンション・ビル名までご入力ください。
※住所の続きがない場合は「-」をご入力ください。

TEL [半角](入力例03-3210-1234)
FAX [半角](入力例03-3210-1234)
e-mail [半角]
事 故 日
ケガは→

       ↓
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ありがとうございました。以上の内容で、事故の受付を行ないます。 なお、おケガ以外の事故のご請求の場合には、別の請求書をご案内しますので、 お手数ですが弊社の スクール専用ダイヤル までお電話いただけますようお願いいたします。
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