下記の項目をご入力のうえ、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
※は必須項目です。
貴社情報の登録
貴社名(漢字)
※
貴社名(カナ)
ご担当者名
※
姓
名
ご担当者名(カナ)
セイ
メイ
業種名
※
不動産関連
自動車整備業・販売業関連
その他
ご担当部署名
保険商品お取扱い状況
※
1.損害保険のお取り扱い
有
無
※損害保険 手数料
百万円
2.生命保険のお取り扱い
有
無
現住所
※
(1)郵便番号を半角で入力し、「住所検索」ボタンをクリックしてください。
〒
-
(半角)
>>>>
住所検索
(2)市区町村までの住所を確認してください。
(3)つづきのご住所を入力してください。マンション・ビル名までご入力ください。
※必ずマンション・ビル名までご入力ください。
※住所の続きがない場合は「-」をご入力ください。
電話番号
※
(半角)[入力例03-3210-1234]
FAX番号
(半角)[入力例03-3210-1234]
Eメールアドレス
※
(半角)
ご質問等
※ 代理店委託契約の締結ができない場合がございますので、予めご了承ください。
「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
これまでの入力内容を確認する画面を表示いたします。
承認番号:HP-306-200702 無断での使用・複製は禁じます。
BACK
PAGE TOP